Payer plus, mourir plus tôt. À l’avenir, ceux qui tombent malades devront prendre en charge une plus grande partie des frais, par Ernst Lohoff

Payer plus, mourir plus tôt

A l'avenir, ceux qui tombent malades devront prendre en charge une plus grande partie des frais

Ernst Lohoff - Groupe Krisis

Publié à l’origine dans Jungle World 2026/25 du 18 juin 2026

Alors que l’assurance maladie publique allemande fait face à un déficit qui pourrait atteindre 19 milliards d’euros en 2027 et 44 milliards à l’horizon 2030, le gouvernement a engagé en 2026 une vaste réforme destinée officiellement à stabiliser les cotisations en freinant la progression des dépenses. Sous couvert de « réforme » et de maîtrise des coûts, c’est cependant un nouveau transfert de charges qui se dessine : les assurés sont appelés à prendre davantage en charge leurs dépenses de santé, tandis que les économies pèsent également sur le personnel soignant. Ernst Lohoff montre ainsi comment, après des décennies de marchandisation et de mise en concurrence du système de santé, la politique de « stabilisation » entend préserver les mécanismes de rentabilité qui ont contribué à sa crise, tout en faisant supporter aux malades et aux salariés une part croissante de son coût.

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Les réformes prévues dans le secteur de la santé peuvent se résumer ainsi : à l’avenir, ceux qui tombent malades devront prendre en charge une plus grande partie des frais.

Avec l’ascension du libéralisme économique au rang d’idéologie dominante, le sens du mot « réforme » s’est inversé. Autrefois, ce terme désignait des améliorations de la situation sociale de larges couches de la population. Aujourd’hui, en revanche, il est devenu synonyme de démantèlement de l’État-providence et de redistribution des richesses du bas vers le haut.

La loi sur la stabilisation des taux de cotisation à l’assurance maladie obligatoire (loi sur la stabilisation des taux de cotisation à l’assurance maladie obligatoire), que le gouvernement fédéral a présentée au Bundestag, illustre parfaitement ce renversement de sens. Un allègement de 16,3 milliards d’euros accordé aux caisses d’assurance maladie est censé couvrir un déficit de 15 milliards d’euros. Le chancelier fédéral Friedrich Merz et la ministre fédérale de la Santé Nina Warken (tous deux membres de la CDU) parlent d’une « réforme historique de l’État-providence » qui apporterait « la sécurité pour de longues années ». Mais ce que le gouvernement présente comme une solution au problème s’avère, après une analyse plus approfondie, être la poursuite systématique d’une politique qui déstabilise le système de santé public depuis des décennies – et qui, désormais, fait peser les conséquences de cette déstabilisation sur les assurés et les impose au personnel soignant.

Cette réforme n’entraîne pas de réduction des coûts, mais un transfert de charges : à l’avenir, les personnes malades devront prendre en charge elles-mêmes une part plus importante des frais. L’année dernière déjà, Hendrik Streeck, homme politique de la CDU et délégué du gouvernement fédéral chargé des questions de dépendance, avait clairement indiqué, dans un entretien accordé à la Rheinische Post, la direction à suivre : « Nous devons renoncer à une mentalité de “couverture intégrale” dépourvue de solidarité. La santé n’est pas un service “tout compris” fourni par l’État. » La promesse de maintenir stables les taux de cotisation à l’assurance maladie obligatoire (GKV) vise à faire accepter aux cotisants la réduction des prestations d’assurance. Ainsi, la participation minimale pour les médicaments passe de 5 à 7,50 euros. La prise en charge des prothèses dentaires diminue de 60 à 50 %, revenant ainsi au niveau d’avant 2020. La couverture gratuite des conjoints sans revenu propre sera restreinte à partir de 2028. Selon le ministère fédéral de la Santé, les surcoûts pour les assurés s’élèveront à eux seuls à 3,8 milliards d’euros en 2027.

En ce qui concerne les économies prévues, le principal facteur de coûts est épargné : les dépenses en médicaments, qui constituent le deuxième poste de dépenses de l’assurance maladie obligatoire. Celles-ci s’élevaient à 59,3 milliards d’euros en 2024, soit une hausse de plus de 9 % par rapport à l’année précédente. Depuis l’entrée en vigueur de la loi sur la réorganisation du marché des médicaments (AMNOG) en 2011, les dépenses en médicaments ont augmenté de plus de 125 %.

En 2025, l’Institut scientifique de l’AOK a décrit les mécanismes à l’origine de cette situation. Les laboratoires pharmaceutiques sont tenus de prouver la valeur ajoutée de chaque nouveau médicament autorisé. Grâce à des stratégies telles que l’« orphanisation », c’est-à-dire la reclassification de préparations en médicaments destinés au traitement de maladies rares, les entreprises contournent cette obligation afin d’échapper aux plafonds de prix. Résultat : les médicaments protégés par un brevet, qui représentent 7 % des doses quotidiennes prescrites, génèrent 54 % des coûts des médicaments. Rien que pour les traitements anticancéreux, l’assurance maladie obligatoire (GKV) a dépensé plus de neuf milliards d’euros en 2024 – soit plus de la moitié de la somme que le gouvernement fédéral souhaite économiser en 2027. Certains traitements ponctuels coûtent jusqu’à trois millions d’euros par patient.

Comment le gouvernement fédéral réagit-il face à un lobby pharmaceutique qui, avant même l’entrée en vigueur de la réforme, menace de délocaliser ses activités et souhaite réserver les médicaments soumis à un plafonnement des prix aux patients privés ? Les plafonds de prix existants dans le cadre de la procédure AMNOG, grâce à laquelle l’association faîtière de l’assurance maladie publique (GKV-Spitzenverband) négocie les montants de remboursement avec l’industrie pharmaceutique, sont supprimés – tandis que les médicaments orphelins restent totalement non réglementés, c’est-à-dire les médicaments destinés au traitement de maladies rares touchant au maximum cinq personnes sur 10 000.

Depuis les années 1980, dans le secteur hospitalier également, les services d’intérêt général sont subordonnés à la rentabilité, ce qui a donné naissance à des groupes hospitaliers cotés en bourse. L’introduction des forfaits par cas en 2003 a constitué une étape décisive pour imposer la logique de gestion d’entreprise dans le secteur de la santé. Depuis lors, c’est ce qu’on appelle l’« optimisation de la facturation » qui détermine l’action des hôpitaux, et non les besoins médicaux. L’objectif est d’augmenter le chiffre d’affaires : les interventions bien rémunérées, qu’elles soient nécessaires ou non, répondent à l’intérêt économique. Les soins de base coûteux ne sont pas rentables et sont relégués au second plan.

Cette faille du système n’est pas une préoccupation pour le gouvernement. Les économies sont réalisées là où elles le sont depuis des décennies et là où les groupes hospitaliers privés préfèrent les faire : sur le personnel. Le budget des soins – qui, depuis 2020, est l’instrument permettant aux établissements hospitaliers, face à la crise des soins, de financer le personnel chargé de s’occuper des patients – doit être plafonné à partir de 2027. Sa croissance ne pourra alors plus dépasser celle des recettes de l’assurance maladie obligatoire (GKV) ; entre 2027 et 2029, elle sera même inférieure d’un point de pourcentage. Au final, cela se traduira par une modération salariale et des réductions d’effectifs pour le personnel soignant, tandis que les patients devront s’attendre à une aggravation de la crise des soins. Il n’est donc pas étonnant que, le 10 juin, avant la conférence des ministres de la Santé à Hanovre, entre 7 000 et 8 000 personnes aient participé à une manifestation organisée à l’appel du syndicat Verdi.

En Allemagne, il est de tradition que l’État fédéral, pour des raisons de cosmétique budgétaire, répercute sur l’assurance maladie obligatoire (GKV) des coûts qu’il devrait en réalité prendre en charge. Ainsi, les soins de santé des bénéficiaires du revenu minimum garanti devraient en réalité être entièrement financés par les recettes fiscales, c’est-à-dire par l’ensemble des contribuables – y compris les entreprises et les travailleurs indépendants.

Or, l’État ne verse à l’assurance maladie publique (GKV) qu’un forfait mensuel de 133,17 euros par personne, alors qu’un forfait couvrant l’intégralité des coûts devrait être trois fois plus élevé. C’est en tout cas la conclusion d’une expertise réalisée par l’Institut de recherche en santé et affaires sociales (Iges), un organisme de recherche et de conseil qui mène des études sur le système de santé.

Cela entraîne, année après année, un déficit d’environ dix milliards d’euros dans le budget de l’assurance maladie publique. Le gouvernement fédéral prévoit certes un financement compensatoire – 250 millions d’euros à partir de 2027, 500 millions à partir de 2028. Mais dans le même temps, l’État fédéral réduit sa subvention régulière à l’assurance maladie publique de deux milliards d’euros par an. Au final, le gouvernement fédéral retire donc à l’assurance maladie publique plus d’argent qu’il ne lui en donne.

Le projet de loi ne prévoit de combler ce déficit qu’à partir de 2051.

Les éléments de libéralisme économique introduits au cours des dernières décennies rendent le système de santé allemand coûteux et inefficace. Pourtant, le gouvernement de coalition CDU/SPD est déterminé à poursuivre la politique responsable de cette situation désastreuse. On peut observer aux États-Unis où mène cette voie. Dans ce paradis du libéralisme économique, les dépenses de santé par habitant sont environ 60 % plus élevées qu’en Allemagne, tandis que l’espérance de vie y est inférieure de trois ans.